LITIASIS URINARIA

La litiasis urinaria es una afección que ha sido el problema diario de las consultas urológicas.

Con los estudios metabólicos y el advenimiento de nuevas técnicas operatorias ha disminuído pero permanece siendo una patología de atención diaria.

Clasificación

Litiasis cálcicas

Litiasis no cálcicas

Por infección
Acido úrico y uratos
Cistina

Factores de riesgo

Anormalidades de la vía excretora

Enfermedades metabólicas

Algunos tratamientos medicamentosos

Diagnóstico

Rx. simple del árbol urinario

Ecografía

Urograma excretor

En algunos casos es necesario completar estos estudios con pielografías retrógradas o anterógradas.

La Tomografía Computada Helicoidal puede ser de gran ayuda para algunos casos especiales.

El centellograma renal es de utilidad para valorar la función renal por separado.

Los análisis de laboratorio desde la rutina de función renal y urocultivos hasta el estudio de alteraciones metabólicas favorecen el correcto tratamiento y la ayuda con el fin de disminuir los riesgos de persistencia y recidiva de las litiasis.

Tratamiento

Si bien se presenta un esquema de tratamiento, el cual es muy simple, la decisión de la terapéutica a emplear la debe realizar un urólogo con una historia clínica completa.

Se deben tener en cuenta sus antecedentes, el estado actual y contar con los métodos de diagnóstico necesarios para completar el estudio de cada caso y así poder alcanzar de esa forma los resultados óptimos de cada técnica.

El orden de los tratamientos indica la preferencia en términos generales pero queda sujeta su indicación a criterio del profesional.

Esquema de tratamiento de la litiasis

Litiasis renales menores a 2 cm.

• Litotricia extracorpórea
• Litotricia percutánea

Litiasis mayores a 2 cm.

• Litotricia percutánea
• Litotricia extracorpórea con o sin catéter doble "J"
• Litotricia percutánea + litotricia extracorporea

Litiasis coraliformes y pseudocoraliformes

• Litotricia percutánea
• Litotricia percutánea + litotricia extracorpórea
• Litotrica extracorpórea + litotricia percutánea
• Cirugía convencional

Litásis de uréter superior

• Litotricia extracorpórea in situ
• Litotricia extracorpórea con catéter ureteral
• Litotricia extracorpórea previo ascenso
• Ureterolitotricia
• Ureterolitotricia anterógrada

Litiasis de uréter medio

• Litotricia extracorpórea in situ
• Ureterolitotricia
• Catéter doble "J" y litotricia extracorpórea
• Ascenso y litotricia extracorpórea
• Cirugía convencional

Litiasis de uréter inferior

• Ureterolitotricia
• Litotricia extracorpórea in situ
• Catéter doble "J" y litotricia extracorpórea

Litiásis vesicales (¿corrección de la obstrucción?)

• Litotricia pneumática
• Litotricia electrohidráulica
• Litotricia mecánica

LINEAMIENTOS BASICOS EN ENDOUROLOGIA

Siendo la endourología una de las subespecialidades que más se ha desarrollado en los últimos tiempos, consideramos interesante contar con algunos esquemas prácticos para facilitar la consulta de cualquier especialista y apoyar a los que quieran comenzar a realizar estos procedimientos.

Exploraciones

• Ureteroscopía

Derivaciones urinarias

• Derivación Urinaria Interna
• Nefrostomía

En estrecheces

• Endoureterotomía
• Endoureterotomía en estrecheces uro-intestinales
• Endopielotomía

En litiasis

• Litotricia renal percutánea
• Litotricia ureteral endoscópica
• Litotricia vesical

URETEROSCOPIA

Indicaciones

• Diagnósticas
  • Evaluación de defectos de relleno u obstrucción radiológica
  • Hematuria macroscópica unilateral
  • Evaluación de citología positiva unilateral
  • Seguimiento luego de cirugía conservadora de tumores uroteliales

• Terapéuticas
  • Dilatación y/o sección de estenosis ureterales
  • Colocación de catéteres ureterales en obstrucciones o fístulas
  • Resección de tumores uroteliales seleccionados
  • Extracción de litos:
    • Ureterales
    • Renales
    • Restos litiásicos post-ESWL
  • Pinzas
  • Canastillas
  • Extracción de cuerpos extraños

Contraindicaciones

• Relativas
  • Hipertrofia prostática
  • Fibrosis retroperitoneal
  • Radioterapia previa
  • Cirugía pelviana
  • Anomalías ortopédicas
  • Urocultivo (+)

Complicaciones

• Tempranas
  • Lesiones ureterales
  • Perforación
  • Falsa vía
  • Avulsión
  • Sangrado
  • Injuria térmica
  • Lesiones vasculares
  • Colecciones periureterales
    • Hematoma
    • Urinoma
    • Líquida de irrigación
  • Infecciones Sepsis
  • Ruptura de instrumenta

• Tardías
  • Estenosis
  • Reflujo
  • Bacteriuria

DERIVACION URINARIA INTERNA

Indicaciones

• Profilácticas
  • Radioterapia
  • ESWL
  • Prequirúrgica
  • Antes y durante tratamiento médico TBC

• Terapéuticas
• Lesiones ureterales
  • Fístulas
  • Cirugía
  • Ureteroscopía
• Obstrucciones
  • Litiasis
  • Postmanipulación
  • Devascularización
  • Tuberculosis
  • Fibrosis retroperitoneal
  • Neoplasias
  • Compresiones extrínsecas

Complicaciones

• Dislocación
  • Ascenso
  • Descenso
• Intolerancia
• Obstrucción
• Incrustaciones
• Infecciones
• Perforación de la Vía
• Fragmentación del catéter

NEFROSTOMIA

Indicaciones

• Diagnósticas
  • Pielografía anterógrada
  • Test de Whitaker

• Terapéuticas
  • Drenaje nefrostómico de uronefrosis y uropionefrosis
  • Colocación de catéter ureteral anterógrado
  • Dilatación de estenosis ureterales
  • Endopielotomía percutánea
  • Nefrolitectomía-Nefrolitotricia percutánea
  • Resección de tumores uroteliales
  • Fístulas ureterales
  • Quimiolisis de litasis renales
  • Extracción de cuerpos extraños

Contraindicaciones

• Absolutas
  • Coagulopatías
  • Medicación anticoagulante

• Relativas
  • Anomalías de posición

Complicaciones

• Tempranas
  • Hemorragias
  • Sepsis
  • Acceso fallido
  • Pérdida del trayecto
  • Lesiones de órganos vecinos
  • Alergia al contraste
  • Ileo paralítico
  • Perforación de la pelvis renal
  • Obstrucción del catéter
  • Urinoma
  • Dislocación del catéter

• Tardías
  • Infección urinaria
  • Infección cutánea
  • Ruptura del catéter al cambiarlo
  • Incrustaciones en el catéter
  • Fístula arterio-venosa
  • Obstrucción del catéter

ENDOURETEROTOMIA

Clasificación de las estrecheces

• Proximal: Hasta 3 cm por debajo unión pieloureteral
• Distal: Hasta 5 cm por encima de unión ureterovesical
• Medial: Resto del uréter

• Parcial
• Completa

Abordaje

• Anterógrado
• Retrógrado
• Ambos

Método

• Dilatación
  • Balón
    • Dilatadores ureterales
• Incisión
  • Cuchilla fría
  • Electrocauterio
    • Greenwald
    • Acusise

Contraindicaciones

• Estrecheces de más de 1 cm de longitud
• Radioterapia previa (relativa)
• Injuria isquémica (relativa)

ENDOURETEROTOMIA - ESTRECHECES URETEROINTESTINALES

Clasificación

• Primaria. Cicatrizal benigna
• Secundaria. Recidiva maligna

• Parcial
• Completa

Abordaje

• Anterógrado
• Retrógrado
• Ambos

Método

• Benigna / Parcial
  • Dilatación
  • Incisión
• Maligna / Completa:
  • Catéter ureteral externo permanente

Complicaciones

• Lesión intestinal
• Sangrado
• Fracaso

ENDOPIELOTOMIA

Abordaje

• Anterógrado (percutáneo)
• Retrógrado (ureteral)

Método

• Dilatación con balón
• Incisión:
  • cuchilla fría
    • Hook
    • Sachse
  • Electrobisturí
    • Greenwald
    • Acusise
    • Láser

Contraindicaciones

• Estenosis largas
• Imposibilidad de franquear la estenosis con el catéter
• Pelvis redundante
• ¿Vaso polar?

Complicaciones

• Procedimiento fallido
• Hemorragia
• Avulsión del uréter
• Calcificación del catéter
• Estrecheces ureterales
• Sepsis
• Neumotorax

  Además de las propias de la vía de abordaje

Nota: el catéter debe permanecer colocado por 6 semanas

LITOTRICIA RENAL PERCUTANEA

Indicaciones

• Litiasis de 2 o más cm de diámetro

• Por no estar indicada litotricia extracorpórea

• Uropatía obstructiva

  A) Unión pieloureteral = Litotricia Percutánea + endopielotomía

  B) Lito en divertículo = LP + Tratamiento del divertículo

• Litiasis en grupo calicial inferior (especialmente si está dilatado)

• Anomalías anatómicas que impiden la litotricia extracorpórea

• Composición química del lito:
  • Brushita
  • Cistina
  • Oxalato de calcio (monohidrato)
  • Estruvita (si no se puede garantizar riñón libre de cálculos)

• Fracaso de otros métodos

Complicaciones

• Del acceso
  Daño a órganos vecinos:
  • Bazo
  • Pleura
  • Colon
  • Riñón (vascular)
  • Sepsis
  • Fístula A-V
  • Sangrado - Hematoma

• De la dilatación
  Lesión del sistema colector

• De la extracción del lito
  • Sangrado - Hematoma
  • Extravasación:
    • Intravascular
    • Retroperitoneal
    • Urinoma
  • Fragmentos residuales

LITOTRICIA URETERAL ENDOSCOPICA

Abordaje

• Retrógrado (ureteroscopía)
• Anterógrado (Percutáneo)

Método

• Fragmentación
  • Ultrasonido
  • Neumática
  • Electrohidráulica???
  • Láser

Contraindicaciones

• Las de la vía utilizada
  • Percutánea
  • Ureteroscópica

Complicaciones

• Lesiones mucosas
• Perforación
• Avulsión
• Sangrado
• Injuria térmica
• Extravasación de líquidos
  • sangre
  • orina
  • liq. de irrig.
• Infecciones Sepsis
• Lesión de órganos vecinos
• Lesiones vasculares

LITOTRICIA VESICAL

Indicaciones

Litiásis menor de 5 cm de diámetro

Vías de abordaje

• Hipogástrica (Percutánea)
• Uretral
• Combinada

Método

• Neumático
• Electrohidráulica
• Ultrasónica
• Mecánica
• Láser

Contraindicaciones relativas

• Uretra patológica
• Vejiga de baja capacidad
• Litiasis mayor de 5 cm de diámetro