LINEAMIENTOS BASICOS EN ENDOUROLOGIA

Siendo la endourología una de las subespecialidades que más se ha desarrollado en los últimos tiempos, consideramos interesante contar con algunos esquemas prácticos para facilitar la consulta de cualquier especialista y apoyar a los que quieran comenzar a realizar estos procedimientos.

Exploraciones

• Ureteroscopía

Derivaciones urinarias

• Derivación Urinaria Interna
• Nefrostomía

En estrecheces

• Endoureterotomía
• Endoureterotomía en estrecheces uro-intestinales
• Endopielotomía

En litiasis

• Litotricia renal percutánea
• Litotricia ureteral endoscópica
• Litotricia vesical

URETEROSCOPIA

Indicaciones

• Diagnósticas
  • Evaluación de defectos de relleno u obstrucción radiológica
  • Hematuria macroscópica unilateral
  • Evaluación de citología positiva unilateral
  • Seguimiento luego de cirugía conservadora de tumores uroteliales

• Terapéuticas
  • Dilatación y/o sección de estenosis ureterales
  • Colocación de catéteres ureterales en obstrucciones o fístulas
  • Resección de tumores uroteliales seleccionados
  • Extracción de litos:
    • Ureterales
    • Renales
    • Restos litiásicos post-ESWL
  • Pinzas
  • Canastillas
  • Extracción de cuerpos extraños

Contraindicaciones

• Relativas
  • Hipertrofia prostática
  • Fibrosis retroperitoneal
  • Radioterapia previa
  • Cirugía pelviana
  • Anomalías ortopédicas
  • Urocultivo (+)

Complicaciones

• Tempranas
  • Lesiones ureterales
  • Perforación
  • Falsa vía
  • Avulsión
  • Sangrado
  • Injuria térmica
  • Lesiones vasculares
  • Colecciones periureterales
    • Hematoma
    • Urinoma
    • Líquida de irrigación
  • Infecciones Sepsis
  • Ruptura de instrumenta

• Tardías
  • Estenosis
  • Reflujo
  • Bacteriuria

DERIVACION URINARIA INTERNA

Indicaciones

• Profilácticas
  • Radioterapia
  • ESWL
  • Prequirúrgica
  • Antes y durante tratamiento médico TBC

• Terapéuticas
• Lesiones ureterales
  • Fístulas
  • Cirugía
  • Ureteroscopía
• Obstrucciones
  • Litiasis
  • Postmanipulación
  • Devascularización
  • Tuberculosis
  • Fibrosis retroperitoneal
  • Neoplasias
  • Compresiones extrínsecas

Complicaciones

• Dislocación
  • Ascenso
  • Descenso
• Intolerancia
• Obstrucción
• Incrustaciones
• Infecciones
• Perforación de la Vía
• Fragmentación del catéter

NEFROSTOMIA

Indicaciones

• Diagnósticas
  • Pielografía anterógrada
  • Test de Whitaker

• Terapéuticas
  • Drenaje nefrostómico de uronefrosis y uropionefrosis
  • Colocación de catéter ureteral anterógrado
  • Dilatación de estenosis ureterales
  • Endopielotomía percutánea
  • Nefrolitectomía-Nefrolitotricia percutánea
  • Resección de tumores uroteliales
  • Fístulas ureterales
  • Quimiolisis de litasis renales
  • Extracción de cuerpos extraños

Contraindicaciones

• Absolutas
  • Coagulopatías
  • Medicación anticoagulante

• Relativas
  • Anomalías de posición

Complicaciones

• Tempranas
  • Hemorragias
  • Sepsis
  • Acceso fallido
  • Pérdida del trayecto
  • Lesiones de órganos vecinos
  • Alergia al contraste
  • Ileo paralítico
  • Perforación de la pelvis renal
  • Obstrucción del catéter
  • Urinoma
  • Dislocación del catéter

• Tardías
  • Infección urinaria
  • Infección cutánea
  • Ruptura del catéter al cambiarlo
  • Incrustaciones en el catéter
  • Fístula arterio-venosa
  • Obstrucción del catéter

ENDOURETEROTOMIA

Clasificación de las estrecheces

• Proximal: Hasta 3 cm por debajo unión pieloureteral
• Distal: Hasta 5 cm por encima de unión ureterovesical
• Medial: Resto del uréter

• Parcial
• Completa

Abordaje

• Anterógrado
• Retrógrado
• Ambos

Método

• Dilatación
  • Balón
    • Dilatadores ureterales
• Incisión
  • Cuchilla fría
  • Electrocauterio
    • Greenwald
    • Acusise

Contraindicaciones

• Estrecheces de más de 1 cm de longitud
• Radioterapia previa (relativa)
• Injuria isquémica (relativa)

ENDOURETEROTOMIA - ESTRECHECES URETEROINTESTINALES

Clasificación

• Primaria. Cicatrizal benigna
• Secundaria. Recidiva maligna

• Parcial
• Completa

Abordaje

• Anterógrado
• Retrógrado
• Ambos

Método

• Benigna / Parcial
  • Dilatación
  • Incisión
• Maligna / Completa:
  • Catéter ureteral externo permanente

Complicaciones

• Lesión intestinal
• Sangrado
• Fracaso

ENDOPIELOTOMIA

Abordaje

• Anterógrado (percutáneo)
• Retrógrado (ureteral)

Método

• Dilatación con balón
• Incisión:
  • cuchilla fría
    • Hook
    • Sachse
  • Electrobisturí
    • Greenwald
    • Acusise
    • Láser

Contraindicaciones

• Estenosis largas
• Imposibilidad de franquear la estenosis con el catéter
• Pelvis redundante
• ¿Vaso polar?

Complicaciones

• Procedimiento fallido
• Hemorragia
• Avulsión del uréter
• Calcificación del catéter
• Estrecheces ureterales
• Sepsis
• Neumotorax

  Además de las propias de la vía de abordaje

Nota: el catéter debe permanecer colocado por 6 semanas

LITOTRICIA RENAL PERCUTANEA

Indicaciones

• Litiasis de 2 o más cm de diámetro

• Por no estar indicada litotricia extracorpórea
  • Uropatía obstructiva

    A) Unión pieloureteral = Litotricia Percutánea + endopielotomía

    B) Lito en divertículo = LP + Tratamiento del divertículo

  • Litiasis en grupo calicial inferior (especialmente si está dilatado)
  • Anomalías anatómicas que impiden la litotricia extracorpórea
  • Composición química del lito:
    • Brushita
    • Cistina
    • Oxalato de calcio (monohidrato)
    • Estruvita (si no se puede garantizar riñón libre de cálculos)
• Fracaso de otros métodos

Complicaciones

• Del acceso
  Daño a órganos vecinos:
  • Bazo
  • Pleura
  • Colon
  • Riñón (vascular)
  • Sepsis
  • Fístula A-V
  • Sangrado - Hematoma

• De la dilatación
  Lesión del sistema colector

• De la extracción del lito
  • Sangrado - Hematoma
  • Extravasación:
    • Intravascular
    • Retroperitoneal
    • Urinoma
  • Fragmentos residuales

LITOTRICIA URETERAL ENDOSCOPICA

Abordaje

• Retrógrado (ureteroscopía)
• Anterógrado (Percutáneo)

Método

• Fragmentación
  • Ultrasonido
  • Neumática
  • Electrohidráulica???
  • Láser

Contraindicaciones

• Las de la vía utilizada
  • Percutánea
  • Ureteroscópica

Complicaciones

• Lesiones mucosas
• Perforación
• Avulsión
• Sangrado
• Injuria térmica
• Extravasación de líquidos
  • sangre
  • orina
  • liq. de irrig.
• Infecciones Sepsis
• Lesión de órganos vecinos
• Lesiones vasculares

LITOTRICIA VESICAL

Indicaciones

Litiásis menor de 5 cm de diámetro

Vías de abordaje

• Hipogástrica (Percutánea)
• Uretral
• Combinada

Método

• Neumático
• Electrohidráulica
• Ultrasónica
• Mecánica
• Láser

Contraindicaciones relativas

• Uretra patológica
• Vejiga de baja capacidad
• Litiasis mayor de 5 cm de diámetro